Formular für Betroffene

Sie sind ein/e Betroffene/r von Trichotillomanie? Wenn ja, dann sind Sie hier genau richtig, wenn Sie aktive Hilfe und Beratung suchen.

Antonia Peters hilft Ihnen gerne. Die Infostelle Trichotillomanie bietet folgende Leistungen an:

Darüber hinaus bietet die Infostelle Trich jedem Betroffenen eine persönliche, telefonische Beratung an. Die Nummer für die Beratung übers Telefon ist (040) 2006139. Mit dem folgenden Formular können Sie uns über das Internet erreichen und ausführliche schriftliche Informationen zur Erkrankung (Kostenbeteiligung 5,00 €) anfordern.

Aufgrund der Massen an Emails wird keine Beratung per Email angeboten.

Bitte beachten Sie, daß die Infostelle dafür Ihre vollständige und korrekte Adresse benötigt, denn ohne Adresse kann nichts verschickt werden. Natürlich erreichen Sie die Infostelle auch über den Postweg; die Adresse ist unten angegeben.



Die mit * markierten Felder sind Pflichtfelder!

Bitte beantworten Sie uns folgende Fragen:

1. Möchten Sie ausführliche Informationen zu Trichotillomanie erhalten? ja nein
2. Möchten Sie eine telefonische Beratung? ja nein

Selbsthilfenetzwerk

Ich bin Betroffene/r
Angehörige/r

Ich möchte mich an einer Selbsthilfegruppe beteiligen und bin einverstanden, daß Sie meinen Namen und meine Adresse an interessierte Betroffene und Angehörige weiterleiten, damit eine solche Gruppe in meiner Region entstehen kann.

Ich nehme bereits an einer bestehenden Selbsthilfegruppe teil.

Ich möchte an einem überregionalen Austausch teilnehmen. Zu diesem Zweck bin ich damit einverstanden, in die Netzwerkkartei aufgenommen zu werden. Die daraus entstehende Netzwerk-Adressliste wird ausschließlich an ebenfalls in die Liste aufgenommene Betroffene und Angehörige verschickt, damit diese untereinander brieflich und telefonisch Kontakt aufnehmen können.

Nun benötigen wir noch Ihre Anschrift:


Ihr Vor- und Nachname: *
Strasse/Hausnr.: *
PLZ/Ort: *
Ihre Email-Adresse: (erwünscht)
Ihre Telefon-Nummer: (für evtl. Rückrufe)


Für sonstige Fragen oder Kommentare an
die Infostelle Trichotillomanie:

Wenn Sie nicht dieses Online-Formular ausfüllen wollen, nutzen Sie bitte folgende Möglichkeiten:

Ihre Antwort schicken Sie dann bitte:

Vielen Dank für Ihre Mitarbeit!

Die angegeben Daten werden nur für die oben genannten Zwecke verwendet wie Einladungen zu Veranstaltungen, das Zuschicken von Informationsmaterial, Beratungsgespräche u. ä.