Formular für Therapeuten

Dieses Formular steht all jenen zur Verfügung, die sich bereit erklären wollen, den zahlreichen Betroffenen zu helfen. Die Infostelle sucht für die ca. 750 Betroffenen geeignete Therapeuten, die zur Behandlung der Trichotillomanie bereit sind. Es werden für die einzelnen Regionen noch dringend Therapeuten benötigt, vor allem im Gebiet der Verhaltenstherapie. Die Infostelle Hamburg bittet um Zusammenarbeit mit den Therapeuten in den einzelnen Regionen.

Wenn Sie ein Therapeut sind, und vielleicht sogar Erfahrung mit Trichotillomanie haben, bitte melden Sie sich umgehend mit diesem Formular.

Die mit * markierten Felder sind Pflichtfelder!

Ihre Anschrift:

Ihr Vor- und Nachname:
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Strasse/Hausnr.:
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PLZ / Ort:
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Ihre Email-Adresse:
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Ihre Telefon-Nummer:
 * (für evtl. Rückruf)


Bitte beantworten Sie uns folgende Fragen:

Haben Sie bereits Erfahrung mit Trichotillomanie-Patienten? ja nein
Wären Sie bereit, Trichotillomanie-Betroffene zu behandeln? ja nein
Haben Sie eine Kassenzulassung? ja nein
Bieten Sie auch medikamentöse Behandlung an? ja nein
Zugang per Überweisung: ja nein
Möchten Sie, dass Ihre Praxis auf www.trich.de genannt wird? ja nein




Nach welcher Therapieform arbeiten Sie?
 Verhaltenstherapie
Gesprächstherapie
Psychoanalytische / tiefenpsychologische Methoden
Sonstiges

Ich / wir therapieren
 Erwachsene
Jugendliche
Kinder

Behandlungsmöglichkeiten:
 ambulant
stationär
Unterbringung von Kindern möglich

Für Fragen oder Kommentare an
die Infostelle Trichotillomanie:



Wenn Sie nicht dieses Online-Formular ausfüllen wollen, nutzen Sie bitte folgende Möglichkeiten:

  • per Post an Antonia Peters, Papenstr. 63 B, 22089 Hamburg
  • per Email an TrichoHH@t-online.de
  • per Fax an 0541/35744-35

Bitte fügen Sie Ihrer schriftlichen Antwort Ihren Praxis-Stempel bei.

Vielen Dank für Ihre Mitarbeit!

Die angegeben Daten werden nur für die oben genannten Zwecke verwendet wie Einladungen zu Veranstaltungen, das Zuschicken von Informationsmaterial, Beratungsgespräche u. ä.